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セイ
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会社名
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フリガナ
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代表者名
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お申し込み者
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ご契約者と同じ
その他
姓
名
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セイ
メイ
[全角]
ご利用場所住所
（お引っ越し先の住所）
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※郵便番号が分からない場合、
こちら（日本郵便ＨＰ）
で調べてから入力してください。
郵便番号
-
[半角]
ご住所
郵便番号から住所を検索してください。
ご契約者住所
*
ご利用場所住所と同じ
その他
※郵便番号が分からない場合、
こちら（日本郵便ＨＰ）
で調べてから入力してください。
郵便番号
-
[半角]
ご住所
郵便番号から住所を検索してください。
ご連絡先電話番号
*
※必ず日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。（携帯等可）
−
−
[半角]
ご連絡先メールアドレス
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※携帯・PHSアドレスは入力不可
[半角]
請求書送付先住所
*
ご利用場所住所と同じ
ご契約者住所と同じ
その他
※郵便番号が分からない場合、
こちら（日本郵便ＨＰ）
で調べてから入力してください。
郵便番号
-
[半角]
ご住所
郵便番号から住所を検索してください。
請求書送付先宛名
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ご契約者と同じ
お申し込み者と同じ
その他
姓
名
[全角]
セイ
メイ
[全角]
会社名
[全角]
フリガナ
[全角]
担当者名等
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お支払方法
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支払い方法を変更しない
クレジットカード払いに変更
支払いクレジットカードを変更
口座振替に変更
振替口座を変更
請求書払いに変更
※東日本エリアからのお引っ越し等、現在NTT西日本のサービスをご利用でない場合は、 口座振替、クレジットカード払いのお手続きが別途必要です。
工事希望日
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※本日より５日以降（土日祝を除く）をご指定ください。
（ご希望の日程で工事できない場合がありますので、予めご了承ください）
選択してください
2019/06/21（金曜日）
2019/06/24（月曜日）
2019/06/25（火曜日）
2019/06/26（水曜日）
2019/06/27（木曜日）
2019/06/28（金曜日）
2019/07/01（月曜日）
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2019/07/08（月曜日）
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2019/07/11（木曜日）
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2019/07/16（火曜日）
2019/07/17（水曜日）
2019/07/18（木曜日）
2019/07/19（金曜日）
電話帳掲載
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契約者名で掲載する
その他のお名前で掲載する
掲載しない
個人名の場合
姓
名
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セイ
メイ
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法人名の場合
会社名
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フリガナ
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発信者番号通知
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通常通知
通常非通知
引っ越し後のアナウンス
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おかけになった電話番号は、現在使われておりません。
おかけになった XX-XXXX-XXXX は移転のため番号が変わりました。
新しい番号は YY-YYYY-YYYY です。
おかけになった XX-XXXX-XXXX は移転のため電話を取り外してあります。
連絡先の番号は
-
-
（半角）です。
おかけになった XX-XXXX-XXXX は移転のため電話を取り外してあります。
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