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休止する電話番号* [半角]
ご契約種別* 個人  法人
ご契約者*
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セイ     メイ  [全角]
お申し込み者* ご契約者と同じ  その他
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セイ     メイ  [全角]
ご利用場所住所*
※郵便番号が分からない場合、こちら(日本郵便HP)で調べてから入力してください。
郵便番号
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ご住所
ご連絡先電話番号*
※必ず日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。(携帯等可)
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ご連絡先メールアドレス*
※携帯・PHSアドレスは入力不可
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最終請求書送付先住所* ご利用場所住所と同じ  その他
最終請求書送付先宛名* ご契約者と同じ  その他
   名 [全角]
セイ     メイ  [全角]
利用休止のお知らせ
送付先住所*
ご利用場所住所と同じ  最終請求書送付先と同じ  その他
利用休止のお知らせ
送付先宛名*
ご契約者と同じ  最終請求書送付先宛名と同じ  その他
   名 [全角]
セイ     メイ  [全角]
工事希望日*
※お客さまのご希望の日程で工事できない場合がありますので、予めご了承ください。
休止後のアナウンス*
おかけになった電話番号は、現在使われておりません。
おかけになった XX-XXXX-XXXX は、お客様の都合により電話を取り外してあります。
連絡先の番号は - - (半角)です。
おかけになった XX-XXXX-XXXX は、お客様の都合により電話を取り外してあります。
メール情報配信*
※NTT西日本よりお得な情報等をご案内いたします。
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